安全事故案例分析 模擬試題
一.一起氨泄漏事故分析 事故經(jīng)過(guò) 2004年6月15日11時(shí)40分左右,該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂,有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令,對(duì)加氨閥門進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意,首先找來(lái)操作工,關(guān)閉了加氨閥門前后兩道閥門;并牽來(lái)一根水管澆在閥門填料上,稀釋和吸收氨味,消除氨液釋放出的氨霧;又從廠安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具,佩戴整齊后即投入閥門檢修。當(dāng)他卸掉閥門壓蓋時(shí),閥門填料跟著沖了出來(lái),瞬間一股液氨猛然噴出,并釋放出大片氨霧,包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn),臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中,情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后,紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓,大量噴水壓制和稀釋氨霧;有時(shí)穿上防化服,戴好防毒面具,沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險(xiǎn)處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠*協(xié)助車間指揮,生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷,關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門,停止系統(tǒng)加氨,事故很快得到有效控制和妥善處理,并快速更換了閥門填料,堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。 事故原因 1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中,未制訂周密完整的檢修方案,未制訂和認(rèn)真落實(shí)必要的安全措施,維修工盲目地接受任務(wù),不加思考地就投入檢修。 2.合成車間*在獲知加氨閥門填料泄漏后,沒(méi)有引起足夠重視,沒(méi)有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門按程序匯報(bào),自作主張,草率行事,擅自處理。 3.當(dāng)加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時(shí),合成車間組織不力,指揮不統(tǒng)一,手忙腳亂,延誤了事故處置的*有效時(shí)間。 4.加氨閥門前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏,合成車間對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠,安全意識(shí)嚴(yán)重不足。人員組織不力,只指派一名維修工去處理; 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分,現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門;檢修作業(yè)未做到“7個(gè)對(duì)待”中的“無(wú)壓當(dāng)有壓、無(wú)液當(dāng)有液、無(wú)險(xiǎn)當(dāng)有險(xiǎn)”對(duì)待。 預(yù)防措施 1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例,供全廠各車間、崗位學(xué)習(xí),開(kāi)展事故案教育,并展開(kāi)為期1周的事故大討論,要求人人談?wù)J識(shí),人人寫體會(huì),簽字登記在案。 2.責(zé)成合成車間將此次氨泄漏事故,編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案,組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶險(xiǎn)搶修模擬演練,要求不漏一人地學(xué)會(huì)氨泄漏搶險(xiǎn)搶修處置方法,把“預(yù)防為主”真正落到實(shí)處。 3.合成車間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工,進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險(xiǎn)品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn),由車間安全員負(fù)責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識(shí)培訓(xùn),在合成車間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防消事故的牢固大堤。 4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng),發(fā)動(dòng)全廠職工提合理化建議,查找身邊事故隱患苗頭,力爭(zhēng)對(duì)事故隱患早發(fā)現(xiàn)早整改,及時(shí)處理,從源頭上堵塞住事故隱患漏洞,為生產(chǎn)創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的環(huán)境。 應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn) 此次加氨閥填料泄漏事故,開(kāi)始時(shí)思想重視不夠,繼而處置不當(dāng),充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴(yán)重。*工作作風(fēng)浮漂,查改隱患不主動(dòng)、不細(xì)致。全局觀念不強(qiáng),發(fā)現(xiàn)隱患不匯報(bào),自行其事,自作主張。通過(guò)此次事故可以看出,安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起,管事要先管人,管人要先管好思想,首先鏟除人思想上的不安全因素,麻痹、僥幸、冒險(xiǎn)、蠻干的違章行為才能得以**。只有這樣,才能保證安全生產(chǎn)。
二、某鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸,實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓,*邊界式通風(fēng)。 該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度,井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。 該礦井下物料及滅火器材存放混亂;一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔;用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施,也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施,造成井下煤塵積存。×年×月×日,早8時(shí)30分停電后,使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足,北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放*炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水泵,停南翼電,當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電,主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí),工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電管拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆,引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人,傷10人,直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元(時(shí)值)。 1、 試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因; 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議; 3、 提出防止同類事故措施建議。 答:1、直接原因: ⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟,瓦斯檢測(cè)員空班漏檢,造成瓦斯局部積聚;
⑵該礦煤塵具有爆炸性,又未采取防塵措施,造成井下煤塵積存; ⑶井下管理混亂,以致在電管存放不當(dāng)?shù)那闆r下,電纜明接頭碰到電管引腳線,引起管爆炸(即點(diǎn)火源),導(dǎo)致此次事故。 間接原因: ⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗,應(yīng)屬非法煤礦;在不具備安全生產(chǎn)條件下(如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等)還在生產(chǎn);當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責(zé)任; ⑵該礦安全管理不足,表現(xiàn)在許多方面,如: ① 安全管理制度沒(méi)有或不健全,如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等; ② 三違現(xiàn)象嚴(yán)重,如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等; ③ 井下物料放置混亂,瓦斯檢測(cè)員空班漏檢; ④ 該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高,反映出安全教育培訓(xùn)不足等。 2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任; ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任; ⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條,依據(jù)事實(shí)、情節(jié),追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任; ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條,對(duì)該礦進(jìn)行處理。 4、 措施建議 ⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查,堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦; ⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī),對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查; ⑶按照有關(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)煤礦安全管理,包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等,并嚴(yán)格執(zhí)行; ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。
三、×年夏末秋初,某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀,相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌,兩個(gè)廠房?jī)?nèi)設(shè)備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區(qū)周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2,由于電化廠設(shè)在市區(qū),與周圍居民區(qū)距離較近,事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒,數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬(wàn)元(時(shí)值)。zui初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來(lái)充裝液氯的。由于該用戶在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒(méi)有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置,致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中,這屬于違章行為。而且在送來(lái)此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況,留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作,在充裝液氯前沒(méi)有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理,就進(jìn)行液氯充裝。充裝時(shí),鋼瓶?jī)?nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng),溫度、壓力升高,致使鋼瓶發(fā)生爆炸,并導(dǎo)致周圍相繼鋼瓶爆炸,造成嚴(yán)重后果,影響惡劣。經(jīng)調(diào)查:雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S均沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。 1、 試根據(jù)上述材料,分析該起事故的直接原因和間接原因; 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》,試提出處理建議; 3、 試提出防范措施。 答: (二)1、直接原因 ⑴用戶方違章在液氯鋼瓶?jī)?nèi)混入氯化石蠟,且未向充裝方說(shuō)明此情況,形成事故隱患; ⑵充裝方工人違章操作,在充裝前未按規(guī)定檢查和清理,就進(jìn)行充裝作業(yè)。 間接原因 ⑴用戶方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷(缺少必要的防倒灌設(shè)施); ⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員,應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核,持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作,也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說(shuō)明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足; ⑶無(wú)論何種原因,化工廠建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠方也沒(méi)有應(yīng)急救援預(yù)案或措施。 2、⑴化工廠為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條,追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任;追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任; 3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī),對(duì)化工廠的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查; ⑵按照有關(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)化工廠安全管理,包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等,并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行; ⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對(duì)有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改,消除這一事故隱患; ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求,加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、 特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。
四、×年×月×日,某港商獨(dú)資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故,死亡84人,傷45人,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬(wàn)元(時(shí)價(jià))。 該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間,內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替,穿
出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有用套管絕緣,下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室,一間廁所改作廚房,內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。 該廠實(shí)施封閉式管理。廠房?jī)?nèi)*的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物;樓下4個(gè)門,2個(gè)被封死,1個(gè)用鐵柵欄與廠房隔開(kāi),只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出,還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡;全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。 起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大,有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火,但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下,火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長(zhǎng)不組織工人疏散,自顧逃命。二、三樓約300多名工人,在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多,濃煙烈火,致使人員中毒窒息,造成重大傷亡。 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí): 1、 該廠雇傭無(wú)證電工,長(zhǎng)期超負(fù)荷用電,電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求; 2、廠方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn);發(fā)生火災(zāi)時(shí),廠長(zhǎng)未指揮工人撤離,自顧逃生; 3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于*門所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”,未認(rèn)真整改,留下重大火災(zāi)隱患,以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此*了解,不但不督促整改,還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢說(shuō)情。 試根據(jù)上述材料, 1、 分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因; 2、 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),提出處理建議; 3、 提出整改措施。 答: 1、直接原因及主要原因 直接原因是庫(kù)房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車間內(nèi)設(shè)置庫(kù)房,用可燃物(木板)隔開(kāi);加之廠房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn),工人 自救能力差,是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定(如安全出口、疏散通道等),使得發(fā)生火災(zāi)時(shí),工人無(wú)法迅速撤離,是造成重大人員傷亡得主要原因。 間接原因 ⑴該廠沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé):在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn);平時(shí)缺乏安全管理及安全教育;采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證;發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠長(zhǎng)自行逃離;„„是根本原因。 ⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后,不但沒(méi)有督促該廠整改,還支持其向有關(guān)方面人員行賄。 ⑶市*門派出的整治小組,在檢查該廠火險(xiǎn)中,雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”,但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下,整治小組個(gè)別成員收受該廠賄賂,發(fā)給整改合格證。 3、 處理意見(jiàn) ⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任; ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任; ⑶根據(jù)*302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》,追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任; ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,追究*門整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責(zé)任。 3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀;樹(shù)立“安全*”思想,履行各自的安全責(zé)任。 ⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī),對(duì)工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查;不符合安全生產(chǎn)條件時(shí),不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。 ⑶工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件,并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后,方可從事生產(chǎn)。 ⑷工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。
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